应对老龄化：医养怎么结合？(2)

     医养结合难在哪里？

    《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》第五点提出，鼓励医疗卫生机构与养老服务融合发展，统筹医疗卫生与养老服务资源布局，提高综合医院为老年患者服务的能力，提高基层医疗卫生机构康复、护理床位占比，全面落实老年医疗服务优待政策。

    2015年，山东省青岛市在全国率先推出以“医疗护理保险”为基础的医养结合模式，居家和机构养老的失能老人都可以享受到医疗服务，费用报销80%~90%，护理机构按床位享受每天50~170元的补贴。

    青岛市通过调整医保基金支出结构，从医保基金中划转出8亿多元建立护理保险基金，这些钱用于住院，只能购买112万个床日的医疗护理服务，而用在医养结合的护理保障服务上，则可以购买1500多万个床日的护理服务，服务人数增加了14倍。在青岛，失能老人在养老院或居家接受医疗护理的每日人均费用为医院住院的1/20。

    “全球老龄人口能进养老机构的比重只有5%~6%，从来没有超过10%，绝大部分还是要靠居家和社区。过去几年，我国养老机构在有些地方盲目发展，甚至仅是为了圈地。还有些机构走偏了，以支付能力为基础选择谁能进来，而真正需要得到帮助护理的老年人得不到服务。”国务院发展研究中心社会发展研究部部长葛延风在会上表示，考虑到中国国情，居家和社区服务要有效发挥作用运转，必须建立综合性的治理体系。

    “现在很多老旧小区连台阶改造、加装电梯都做不到，未来提供老年人生活服务的公共服务人员、志愿者、商业服务人员之间怎么合理分工协作，都是很大的问题。”

    “中国如何从一个以三级医院为重点和基础的体系设计特征，向以基层为中心，能提供多方面服务而不仅是急性病的服务，构成一个急慢分处、以基层为基础、接续型的服务体系，目前无论在理念还是在措施手段上都很乏力。”雷海潮表示。

    他以社区首诊的分级诊疗政策设计为例分析，在患者非自由选择的情况下，如何基层首诊还是个问题。“我们目前基本层面的制度还很缺乏，不是发了文件就效果可期，还有很多后续工作要做。”

    “相对发达国家，我国在医疗服务支付方面的能力仍然非常有限。英国人均年医疗费用已经超过8000美元，比中国人均GDP还要高。医疗需求的无限性和服务提供的有限性是我们必须长期面对的问题。”葛延风表示。

    据雷海潮介绍，荷兰在20世纪60年代，65岁以上老龄人口达到10%的情况下，才推出长期护理保险。实行社会医疗保险的德国，1995年才开设长期护理保险，而德国的医保制度是从1883年开设的，当时历时已有110年。

“发达国家大多数在人均GDP达到1万美元以上后开展长期护理保险。到2020年‘十三五’末期，中国人均GDP可能升到高收入国家11900美元的门槛，至少在经济发展阶段上具备了推出长期护理保险的条件。目前，中国人保才刚刚探索长期护理保险，而且目前更多属于生活照料，长期医养结合还远远不够。”雷海潮评价。

    葛延风表示，我国对慢性病的预防防控能力还有待进一步提高；老年人医保水平不高，服务可获得性不足，基层服务能力不够，政府没有主动管理干预，未来体制改革是关键，要理顺政府与市场的关系，强化政府规划、监管责任，引入市场进行产业技术创新和服务外包。

    “要建立高质量的基层医疗卫生服务体系应对老龄化的医疗服务需求，就要加强人才培养，建立有效的激励机制，创新服务模式创新。而这又需要进一步深化公立医院改革，建立稳定的筹资机制、良好的薪酬制度，让医疗机构可以不用考虑挣钱，让医生有尊严地为公众提供医疗服务。最核心的问题还是公共筹资能否落实，能否通过财政投入、医保付费、加上适度的个人分担，形成稳定的筹资机制。另外，医疗机构与养老机构等之间要有明确的定位和分工，形成信息互联互通，合理的利益模式和契约关系。”葛延风表示。

    “我国新医改5年来，医疗总费用翻了一番，而英国从2009年到现在医疗总费用没变。中国的医疗费用增速远超GDP增速，医改貌似在推动，但公众的获得感非常有限。”李玲强调，中国医改破题需要综合系统协调，但“三医”联动喊了很多年，连谁掌舵都不清楚。“医改恰恰忽略了供给侧，因为医疗服务的供给主体是公立医院，但公立医院改革到现在还在试点，落不了地。这些年地方推出了非常多的创新措施，但大部队不跟上，地方改革就会成为孤岛。”李玲表示。

    “互联网+”提升医养结合质量

    “绝大多数老年人都是或多或少有慢性病的人，养老无外乎居家养老、社区养老、机构养老，医疗与照顾不可割裂，仅仅做养老产业没有太多前途。”北京大学人民医院院长王杉在中国卫生经济学会年会上表示，“养老融入到医疗卫生保健体系里才有生机，才可能实现以社区为核心、家庭为基础、专业老年机构为依托，及预防医疗康复护理临终关怀为一体的服务。这些体系写出来非常漂亮，但做起来真的需要政府组织专家认真论证，克服部门利益和习惯，做出重大改变，才有可能构成这个体系。”

    王杉认为，医养结合必须建立起机构间人员的协调，解决责、权、利问题，才能建立可持续发展的运营模式。他表示，全生命周期、全方位、全人群管理，用传统的方法不可能实现，需要‘互联网+’医疗，通过物联网，把病人、医护人员、药剂、家属、陪伴人员都囊括其中，实时掌握情况、实时干预，促进整个老龄化社会的医疗保障、养老体系的生态重构，使得各类人群在各级各类保健机构享受到更加人性、便捷、适宜、合理的服务，使居家、机构、社区连起来。“但难的是改变利益关系，改变期望值。”

    王杉介绍，医学研究者一直在做获得全人群全生命周期资料的精准医疗，现在中国创业界用真金白银把精准医疗提高到了新高度，未来有可能建立实时实景诊疗，急救可以做到病人未到、信息先行。

    “这种精准医疗的理念也可以扩大到养老上来，让各种客观、主观数据实时传输到手术室、血库、导管室等医疗部门，养老机构与各级医疗机构之间进行移动视频，讨论解决问题，相关数据也能实现共享。”王杉表示，虽然出台强制性医疗卫生信息标准现在还是一个“梦”，但未来的趋势是让病人回到该去的地方，也许是回到家里。

    “社区医生去家里把装置安装调试好，实时数据自动传输到各级各类机构里，自动分析，发生情况可以预警，三级医院可以指导社区医生诊断。过去病人到医院跟医生谈感觉，而将来都是实时数据。”王杉表示。

    但这些构想目前仍然受到我国医疗卫生体制的限制。例如，目前还不可以让医生到家里诊疗，因为《执业医师法》要求医生在医疗机构执业。再例如临终关怀病房，慢性心衰不需要住院，但是关键是如何判别何时该住院，判别不了只好仍住医院。

    王杉表示，全球已经有公司与世界上最著名的医疗机构合作整理病人资料，未来诊断治疗的决策辅助性，会改变医生看病模式。“现在是医生一条一条去问，某一天，计算机会建议问什么，国际最著名机构对这种病例建议什么治疗方案。而这种方法面临的挑战，是很多数据是结构化的，而真实的大数据解决的是非结构化数据。北京大学人民医院的信息每天增长60G，大数据本身也需要投入硬件。”王杉表示。

    “为了让老人有良好的生活质量，望闻问切是基本诊断的底线。无论居家或在机构，都面临医疗质量和安全的问题。运营模式也涉及相关法律问题。哪怕是最简单的血压测量，目前也存在操作人员的技术水平问题。因此，目前我还没有看到适合中国人的医疗预警模式。”王杉表示，回归自然、分散治疗是未来的大势所趋，互联网新技术终将改变老年人就医养老模式。